La résistance bactérienne, une affaire de tous.

300-250

antibio-logo

Je ne sais pas si la meilleure manière d’ouvrir un blog est de se lancer dans une polémique, mais soit.

Hier, le célèbre blogueur Dominique Dupagne a publié une série de tweets cinglants sur la question de la résistance bactérienne. Lecteur de ce blog depuis le début de mes études (plus de dix ans maintenant), j’ai été à la fois surpris et déçu par ses tweets.

Il persiste et signe ici. Même s’il (ne) s’agit (que) de provocation, il me paraît important de répondre et de corriger quelques approximations, pour ne pas dire propos fallacieux.

Autant être clair d’emblée : je suis interne en fin de cursus, engagé dans la réanimation et très porté sur l’infectiologie. J’ai donc une confluence d’intérêts pour la préservation de l’activité des antibiotiques, outil principal de mon exercice actuel et futur, qui se fera selon toute vraisemblance en milieu hospitalier.

Le but de ma réponse n’est absolument pas de jeter de l’huile sur le feu d’une prétendue division entre la ville et l’hôpital, mais plutôt d’apporter quelques précisions.

Je vais essayer le plus clairement possible de montrer que ce problème dépasse largement les relations ville-hôpital et que le propos du Dr Dominique Dupagne est, sinon erroné, dangereux.

1) « La résistance ne date pas des antibiotiques » : non et oui.

La résistance est aussi vieille que les bactéries elles-mêmes qui ont besoin de se défendre contre les antibiotiques naturels produits par d’autres bactéries ou champignons. Elle est bien plus ancienne que les environ 70 ans depuis lesquels nous manions les antibiotiques.

2) Le problème de la résistance n’est pas celui de l’apparition de nouvelles résistances, mais de sa sélection et de sa diffusion.

La diffusion se fait par l’échange entre une bactérie sauvage et une bactérie résistante de gènes de résistance. Ceci explique la diffusion mondiale de CTX-M15 dont parle le Dr Dupagne. Ces gènes se transmettent souvent plusieurs à la fois (ex. SAMR et résistance à la méthicilline avec résistance aux quinolones et aux macrolides, ou entérobactéries productrices de BLSE avec résistance aux quinolones, ou encore les gènes de carbapénémases transmis très souvent avec un gène de BLSE).

En ce qui concerne la sélection, elle procède de deux principaux mécanismes et se déroule en grande partie dans notre tube digestif (10 mille milliards de bactéries par gramme de selles) :

  • Premièrement la sélection de l’espèce bactérienne porteuse de la résistance : par exemple les entérobactéries (Escherichia coli, Klebsiella …) ne sont pas les espèces dominantes de notre microbiote, ce sont les bactéries anaérobies des genres Bacterioïdes ou Clostridium, entre autres. Ces bactéries peu pathogènes maintiennent une pression sur les entérobactéries (très pathogènes) et les empêchent de se développer. Toute antibiothérapie active sur les anaérobies aura pour effet de déséquilibrer la flore digestive, favorisant le développement d’entérobactéries au détriment des anaérobies. C’est le cas avec de nombreux antibiotiques hospitaliers (pipéracilline+tazobactam, carbapénèmes notamment) mais aussi de ville (amoxicilline-clavulanate, macrolides, quinolones, toute association de métronidazole).
  • Deuxièmement, l’antibiotique va favoriser le développement des bactéries résistantes à l’antibiotique utilisé ET aux autres antibiotiques concernés par le mécanisme de résistance (cf. ci-dessus) : l’utilisation de pénicillines, de quinolones ou de céphalosporines (orales ou injectables) vont favoriser la sélection de BLSE par exemple, l’utilisation d’amoxicilline va favoriser la sélection de pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline.

3) La résistance est-elle la seule faute des médecins généralistes ?

Non, naturellement. Nous avons tous, médecins hospitaliers, de ville, généralistes et spécialistes, vétérinaires la responsabilité de la diffusion des bactéries résistantes. Et les démarches de la SPILF (société de pathologie infectieuse de langue française) ou celles du ministère s’adressent à tous ces secteurs. Des démarches hospitalières de rationalisation des prescriptions se mettent en place.

Certes, les antibiotiques à large spectre sont plus utilisés à l’hôpital, et c’est normal, cela constitue les petites sections du carré de White : les patients sont plus fragiles, la proximité et les traitements lourds favorise la sélection de bactéries résistantes. Mais ces bactéries sont, cela est abondamment publié, belles-et-bien présentes dans la communauté. Il n’y a pas de barrière hermétique entre ville et hôpital.

Au cours d’un choc septique chez un sujet présentant des facteurs de risque (administration de quinolones ou de céphalosporines –même orales- dans les 6 mois), la prescription d’antibiotiques à très large spectre est recommandée : il en va de la balance bénéfice-risque. Dans le choc septique ou dans l’aplasie fébrile, il est démontré que l’inadaptation de l’antibiothérapie tue. Cependant au cours des infections moins sévères, il n’y a pas urgence et la rationalisation doit être le maître mot. Je suis le premier à discuter, par exemple, le traitement systématique de tous les ECBU positifs (et prélevés inutilement) par mes confrères hospitaliers. Il en va de même avec l’utilisation vétérinaire des antibiotiques.

En conclusion,

Nous portons tous cette problématique sur nos épaules, et il faut que nous saisissions tous les déterminants de cette résistance pour mieux utiliser les antibiotiques et les préserver. Ce travail, nous ne pourrons le faire qu’ensemble.

Et allumer le feu de la discorde entre médecins de ville et hospitaliers tel que le Dr Dominique Dupagne le fait est non seulement inutile, mais aussi et surtout contre-productif.

En espérant vous avoir convaincu.

PS : un peu de biblio pour étayer mon propos

Publicités

10 réflexions sur “La résistance bactérienne, une affaire de tous.

  1. Pas mal comme premier billet de blog minot.
    Le suivant sur la voile ?
    Plus serieusement la résistance existe aussi en pratique de ville et c’est parfois un casse tête chinois.
    Un de nos maîtres nous avait attiré l’œil sur l’antibiothérapie vétérinaire dont on retrouvait des traces chez l’humain.
    Alors ? Tous végétariens en plus d’une utilisation raisonnée ?
    J’attends tes prochains billets.
    Merci !

  2. Très instructif et agréable à lire. Merci.
    Vous ne parlez pas de l’usage immodéré des antiobios entre 1950 et 2000 dans l’alimentation animale. http://www.inra.fr/Grand-public/Sante-des-animaux/Tous-les-dossiers/Reduire-les-antibiotiques-en-elevage/Reduire-les-antibiotiques-collectivement/(key)/1
    Il s’agit de tonnes et de tonnes d’antibios consommés et susceptibles d’entrer en contact avec foule de bactéries, leur donnant autant d’occasions de développer une résistance.
    Je me souviens d’un très bon documentaire sur la question, vu il y a quelques années mais je n’arrive pas à remettre la main dessus.

    1. Merci pour votre commentaire.
      J’ai abordé très rapidement le sujet en citant les vétérinaires comme interlocuteurs indispensables aux côté des médecins de ville et hospitaliers.
      Nous sommes tous concernés.

  3. Commentaire laissé sur ATOUTE.ORG
    Bonjour Chers Collègues

    Ce débat sur les antibiotiques et la pratique médicale prend un tournant qui semble confirmer qu’un des problèmes de notre de système de santé Français actuel est son cloisonnement.
    Entre le Jeune Interne en fin de cursus Jax, le Confrère Maze de 40 ans d’expérience et l’expérimenté en communication, le vénérable Docteur Dominique Dupagne dont l’esprit d’ouverture n’a plus a être démontré, il existe encore des cloisons qui pénalisent le progrès attendu en santé publique de la nécessaire amélioration de nos pratiques…

    Combien de jeunes et moins jeunes médecins exerçant en milieu hospitalier comme les réanimateurs, les infectiologues universitaires enseignants, ont pu être confrontés et acquérir de l’expérience en médecine de ville, en médecine rurale, en pédiatrie de dispensaire, en gériatrie dans des EPHAD ? Probablement très peu…
    Combien par ailleurs de médecins généralistes de ville, de banlieues, en milieu rural, en EPHAD, ont été confrontés à la médecine en institution hospitalo-universitaire ? Probablement la majorité pendant leur études et leurs stages obligatoires.

    Ce cloisonnement néfaste est ainsi généré dès le début de notre exercice, il ne fait que se renforcer avec l’organisation verticale de notre système de santé qui impose des pratiques aux professionnels de santé à travers des Agences de santé, et autres HAS qui sont pour la plupart pilotées par des hospitalo-universitaires.

    Permettez-moi de vous éclairer de mon expérience singulière, je suis un clinicien qui exerce depuis 1978 lors de mon premier internat que j’ai préparé avec Didier RAOULT, j’ai eu la chance d’exercer tant en hôpital rural de proximité, que dans les plus grands CHU, Centre Anti-Cancéreux, de France et même d’Outre-Mer, j’ai exercé dans les Cliniques et Hôpitaux privés, j’ai enseigné l’infectiologie lors de mon Clinicat et j’exerce en cabinet de ville, en médecine interne à orientation onco-hématologique depuis plus de 35 ans.
    Je confirme que malgré cette expérience solide et unique je me questionne toujours sur l’utilisation rationnelle des antibiotiques et j’apprends tous les jours, je remercie Jax de son rappel sur la physiologie bactérienne et les concepts de résistance, mais ces concepts théoriques ne remplacent pas encore le poids de l’expérience clinique.

    Je confirme que la pression de sélection est le moteur essentiel de la résistance et qu’elle dépend du temps d’exposition entre les bactéries du tube digestif et les antibiotiques…Il est impossible de connaître sans étude clinique sérieuse à grande échelle quel est l’impact réel des résistances induites par les pratiques d’antibiothérapie en ville, en effet en ville, il y a divers biais dont un majeur c’est que lorsque un médecin prescrit un antibiotique à un malade, personne ne mesure le temps réel d’exposition entre l’antibiotique et la flore du malade , car bien souvent les malades dès qu’ils se sentent mieux arrêtent le traitement…

    Alors oui, nous devons nous décloisonner, faire enrichir nos expériences, écouter les médecins généralistes de ville, écouter nos malades et continuer à douter, à apprendre, nous devons certainement prescrire de façon plus ciblée chez l’immunocompétent et largement chez l’immunodéprimé, car nous n’avons d’autres choix, prescrire de façon plus limitée dans les infections menaçantes et non de manière systématique, prescrire moins longtemps probablement …La médecine 2.0 est un outil formidable pour cela sachons utiliser ce nouveau concept de RELIANCE pour nous décloisonner !….

    Docteur Michaël FINAUD

    1. Merci pour votre commentaire.
      Je n’ai effectivement pas eu l’occasion de travailler « en ville », ni même fait plus que croiser monsieur Raoult dans un couloir.
      Il me semble néanmoins que nous sommes d’accord sur non seulement la nécessité de décloisonnement, mais aussi d’une prise de conscience collective de notre responsabilité de prescripteur chacun de notre côté.
      La bataille de la résistance ne se gagnera pas chacun dans notre coin.

  4. Cette polémique m’a laissée, comme de coutume, bien triste. Parce que je n’étais pas si tranchée (sinon je me serais juste vénère en disant qu’il fallait arrêter de poser des questions cons pour avoir des réponses intelligentes, bref). L’un en balançant le bazooka à tout le monde parce qu’a chauffé dans les « tant de jours suivant son hospitalisation » donc nosocomial. L’autre en distillant au plus grand nombre des antibio pas bien larges, mais souvent. On est tous cuits. Et tous coupables. Quand j’étais MG de ville pour avoir utilisé tout au début trop d’Orelox, parce que 2 prises parjour c’était plus gerable que 3. Plus tard MG installée en balançant des quinolones à un BPCO parce qu’on faisait comme ça à l’hôpital. Aujourd’hui encore, dans mon service gériatrique à attaquer un portage chronique de bactéries urinaires pour une fièvre qui n’était peut être pas due à l’infection urinaire, là… On est coincés par nos délais acceptables de certitudes. Tu prélèves, mais t’attends 48/72h + le dimanche. Tu peux pas prélever (genre une toux de faiblard) tu fais au pifometre, l’ECBC sera jamais fait. Et c’est là qu’on merdouille : par impatience (2-3jours, c’est long), et par manque d’alternatives (on ne peut pas prélever simplement une petite toux de qq1 qui ne crache pas). Alors moi, je me sens responsable, pour un petit bout de la responsabilité collective, souvent, et pour rarement un gros morceau de responsabilité individuelle en institution. Pour l’instant, il n’y a que ma conscience et la patience des IDE de tolérer une fièvre si longtemps « sans rien faire », mais, mais la vraie vie fait souvent prendre des décisions moins raisonnables. J’assume. Tant que les tests immédiats seront aussi funky style que le streptatest, hein, on bidouillera. C’est moche. C’est se tirer une balle dans le pied. Mais bon. On fait ce qu’on peut. Et on isole nos BLSE… 😦

    1. Merci pour ton commentaire !
      Et oui c’est bien là le fond de mon propos, nous avons tous, où que nous exercions, une part de responsabilité : du généraliste à l’infectiologue, en passant par le réanimateur, le médecin hospitalier lambda (ce n’est pas péjoratif), le vétérinaire ou le politique.
      Ce qui est important c’est de le réaliser, et d’essayer de faire toujours mieux.

Laisser un commentaire

Entrez vos coordonnées ci-dessous ou cliquez sur une icône pour vous connecter:

Logo WordPress.com

Vous commentez à l'aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion /  Changer )

Photo Google+

Vous commentez à l'aide de votre compte Google+. Déconnexion /  Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l'aide de votre compte Twitter. Déconnexion /  Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l'aide de votre compte Facebook. Déconnexion /  Changer )

Connexion à %s